Sigli, 1 September 2015
Nomor : Ist / 2015 Kepada
Yth,
Lamp : 1 (satu) Berkas Bapak
Bupati Pidie
Perihal : Permohonan c/q Kepala Kantor
PPTSP
Surat Izin SIUP / SITU / TDP di
Sigli
Dengan
Hormat,
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURJANNAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pulo Drien, 01-01-1987
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Pulo Drien Kecamatan Mutiara Timur Kab. Pidie
No. HP : 0852 2364 0105
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar
sudi kiranya kepada saya dapat diberikan / diterbitkan Surat Izin SIUP / SITU / TDP dengan jenis usaha dibidang “Gorengan
Kacang-Kacang” dengan ukuran tempat usaha 4 x 3 nama Usaha NUR JAYA yang
berlokasi di Pulo Drien Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie.
Dengan batas tanah sebagai berikut :
-
Sebelah Utara berbatas dengan Bahtiar
-
Sebelah Selatan berbatas dengan Maulidar Wati
-
Sebelah Barat berbatas dengan Lukman
-
Sebelah Timur berbatas dengan Bahtiar
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya
lampirkan sebagai berikut :
1.
Permohonan materai Rp. 6.000,-
2.
Fotocopy KTP Direktur
3.
Pasphoto 3 x 4 (6 Lembar)
4.
Rekomendasi Keuchik Setempat
5.
Rekomendasi Camat Setempat
6.
Sket Lokasi Usaha
7.
Fotocopy PBB tahun berjalan
8.
Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan.
Demikian Surat permohonan saya ini semoga Bapak dapat
mengabulkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
NURJANNAH
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LINGKUNGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
1.
Nama : BAHTIAR
Umur :
58 Tahun
Pekerjaan :
PNS
Alamat :
Pulo Drien Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie
Sebelah Utara berbatas dengan BAHTIAR
2.
Nama : MAULIDAR WATI
Umur :
35 Tahun
Pekerjaan :
PNS
Alamat :
Pulo Drien Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie
Sebelah Selatan berbatas dengan MAULIDAR
WATI
3.
Nama : LUKMAN
Umur :
50 Tahun
Pekerjaan :
Petani
Alamat :
Pulo Drien Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie
Sebelah
Barat berbatas dengan LUKMAN
4.
Nama : BAHTIAR
Umur :
58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat :
Pulo Drien Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie
Sebelah Timur berbatas dengan BAHTIAR
Benar yang namanya tersebut diatas adalah warga Gampong Pulo
Drien Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie.
Dengan ini kami menyatakan bahwa kami tidak keberatan untuk
sdr NURJANNAH membuka usaha dibidang “Gorengan Kacang-Kacang” dengan nama usaha
NUR JAYA dilokasi tersebut.
Demikian surat pernyataan tidak keberatan lingkungan kami
tanda tangani sebagai bahan pertimbangan untuk mengurus Izin Gangguan (HO)
terima kasih.
Yang
membuat pernyataan
1.
BAHTIAR ( )
2.
MAULIDAR WATI ( )
3.
LUKMAN ( )
4.
BAHTIAR ( )
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN MUTIARA
TIMUR
KEUCHIK GAMPONG PULO
DRIEN
REKOMENDASI
Nomor : / / / 2015
Keuchik Gampong Pulo Drien Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : NURJANNAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pulo Drien, 01-01-1987
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Pulo Drien
Kecamatan Mutiara Timur Kab. Pidie
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Pulo Drien Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie, yang memiliki usaha di bidang “Gorengan Kacang-Kacang” dengan
ukuran 4 x 3 meter dengan nama Usaha “NUR JAYA” yang berlokasi di Gampong Pulo
Drien Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie.
Demikianlah Rekomendasi ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
|
|
Pulo Drien, 1 September 2015
Keuchik Gampong Pulo Drien
ZAKARIA SYAMAUN
|
Terima Kasih Telah Berkunjung dan Berkomentarlah Seperti Orang Bijak, Jangan Lupa Ikuti (Follow Me) oke.