PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG MADIKA
KECAMATAN SIMPANG TIGA
Surat Keterangan MENINGGAL
Nomor : / / / 2011
Keuchik Gampong Madika Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten
Pidie, dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : A. HAMID, S.Pd
Tempat / Tgl Lahir :
Iboih, 21 Januari 1969
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Agama :
Islam
Alamat :
Gampong Madika Kecamatan Simpang Tiga
Kabupaten Pidie
Benar yang namanya tersebut diatas penduduk
Gampong Madika Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie dan ianya telah meninggal
pada Hari Jum’at, Tanggal 11 November 2011
di Rumah Sakit Harapan Bunda Banda Aceh, karena mengalami SAKIT.
Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
|
Mengetahui
Camat Kecamatan Simpang Tiga
ISKANDAR ABBAS, S.Sos
Nip : 19681231 199011
1 001
|
Gampong Madika, 14 November 2011
Keuchik Gampong Gampong Madika
TGK. LUKMAN SULAIMAN
|
Terima Kasih Telah Berkunjung dan Berkomentarlah Seperti Orang Bijak, Jangan Lupa Ikuti (Follow Me) oke.