PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN SIMPANG TIGA
GAMPONG PANTE
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : 474.4 / / / 2016
Keuchik
Gampong Pante Kecamatan Simpang
Tiga Kabupaten Pidie dengan ini
Menerangkan Bahwa :
Nama : DIANA
SARI
Tempat/Tgl. Lahir : Seumirah Nisam, 13 April
1990
Jenis
Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat Sementara :
Gampong Pante Kecamatan
Simpang Tiga
Kabupaten Pidie
Benar yang namanya tersebut diatas
adalah penduduk yang menetap sementara di Gampong Pante Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie, dan menurut pengamatan kami sampai
surat keterangan ini dikeluarkan yang bersangkutan adalah:
a.
Berkelakuan
baik dan tidak tersangkut perkara pidana
b.
Tidak
terlibat dengan G.30 S/PKI
Surat Keterangan ini diberikan untuk pengurusan Surat Berkelakuan Baik dari
Kepolisian Setempat.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pante,
29 April 2016
Keuchik
Gampong Pante
AMIRUDDIN
Terima Kasih Telah Berkunjung dan Berkomentarlah Seperti Orang Bijak, Jangan Lupa Ikuti (Follow Me) oke.