Downloa Versi DOC
PEMERINTAH
KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN SIMPANG
TIGA
KEUCHIK GAMPONG PULO
GAJAH MATE
Surat Keterangan status
anak
Nomor : 474
/ / / 2017
Keuchik Gampong Pulo Gajah Mate Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten
Pidie, dengan ini menerangkan
bahwa :
N a m a :
Syahrial Bakhtiar
Tempat / Tgl Lahir :
Pulo Gajah Mate, 07-08-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gampong Pulo Gajah Mate Kecamatan Simpang Tiga
Kabupaten
Pidie
Benar yang namanya tersebut
diatas adalah anak kandung ke 3 (tiga) dari pasangan suami istri yang sah yang menikah
pada tanggal 19 Juli 1981 di Gampong Pulo Gajah
Mate Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie.
Suami
Nama : Bakhtiar Abd (Alm)
Nama : Bakhtiar Abd (Alm)
Tempat / Thn. Lahir : Pulo Gajah Mate, 01-07-1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelaut
Alamat :
Gampong Pulo Gajah Mate Kecamatan Simpang Tiga
Kabupaten
Pidie.
Istri
Nama :
Rosdah
Tempat / Thn. Lahir : Pulo Gajah Mate, 01-07-1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Gampong Pulo Gajah Mate Kecamatan
Simpang Tiga
Kabupaten
Pidie.
surat keterangan
ini dikeluarkan untuk
pengurusan AKTE KELAHIRAN pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Pidie.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Pulo
Gajah Mate, 14 Maret 2017
Keuchik Gampong Pulo Gajah Mate
( SAMSUL BAHRI )
Terima Kasih Telah Berkunjung dan Berkomentarlah Seperti Orang Bijak, Jangan Lupa Ikuti (Follow Me) oke.