PEMERINTAH
KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN
SIMPANG TIGA
GAMPONG MAMPLAM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2016
Keuchik
Gampong Mamplam Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten
Pidie dengan ini menerangkan Bahwa:
Nama :
ROSNI SALEH
Tempat
/ Tgl Lahir : Mamplam, 1955
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama :
Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Gampong Mamplam Kecamatan Simpang Tiga
Kabupaten Pidie
Benar yang namanya tersebut diatas
adalah penduduk Gampong Mamplam Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie. Dan sepengetahuan kami benar ianya
seorang penyandang cacat mata (buta) dan kami memohon kepada Bapak supaya dapat
memberikan bantuan kepada yang namanya tersebut diatas.
Demikianlah
surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mamplam, 07 Februari 2016
Keuchik Gampong Mamplam
(………………………………..)
Terima Kasih Telah Berkunjung dan Berkomentarlah Seperti Orang Bijak, Jangan Lupa Ikuti (Follow Me) oke.